АНКЕТА КЛІЄНТА

Ваше прізвище, ім'я та по батькові

Дата народження

Телефон

Електронна адреса (доступ до історії рекомендацій лікаря)

Де Ви фактично проживаєте? Чи плануєте переїзд в інше місто або за кордон?

Звідки Ви дізнались про наш центр?

(Напишіть, будь ласка, кому нам варто подякувати за знайомство з Вами ☺)

Чи страждаєте Ви на будь-які хронічні захворювання?

Чи маєте Ви захворювання або скарги з боку печінки та жовчного міхура?

Чи маєте Ви захворювання або скарги з боку шлунково-кишкового тракту?

Чи маєте Ви алергічні реакції або захворювання (кропив’янка, набряк Квінке, анафілаксія, дерматити, синусити тощо)?

Чи бувають у Вас панічні атаки? Чи боїтеся замкнутого простору?

Чи приймали Ви медикаменти протягом останніх 6 місяців?

Чи приймаєте Ви наразі вітаміни, біологічно активні добавки або трав’яні препарати?

Що саме Вас турбує на даний момент?

Чи були або є висипання в зоні спини, декольте чи інших частинах тіла?

Чи приймаєте або приймали ізотретиноїн (Акнетин, Роаккутан, тощо)?

Чи вживаєте Ви оральні контрацептиви?

Ваш больовий поріг?

Чи перебуваєте Ви на терапії у психотерапевта?

Чи знаходитесь під наглядом психіатра?

Ви палите?

Чи займаєтесь спортом?

Чи маєте Ви інфекційні захворювання (гепатит, туберкульоз тощо)?

Чи є стабільною Ваша вага?

Скільки разів на день Ви харчуєтесь?

Чи вживаєте Ви молоко та кисломолочний сир?

Чи споживаєте надмірно солодощі, випічку?

Ви вагітні чи годуєте груддю?

Коли востаннє відвідували косметолога/дерматолога?

Чи відвідуєте Ви солярій? З якою періодичністю?

Ваш артеріальний тиск

Чи проводилися Вам ін’єкційні процедури?

Апаратні процедури коли-небудь проводилися?

Доглядові процедури коли-небудь проводилися?

Схильність до набряків, судинні зірочки

Характер випорожнень

Перенесені операції

Який Ваш домашній догляд за обличчям?

ДЛЯ ЖІНОК

ПІБ, підпис

Відскануйте QR-код, щоб ознайомитись з усіма правилами клініки або натисніть на QR-код посилання

Під час Вашого перебування у клініці здійснюється відео- та аудіоспостереження. Виключно з метою забезпечення Вашої безпеки та високої якості обслуговування! Ми гарантуємо, що жодні записи не будуть використані без Вашої згоди, а всі дані зберігаються відповідно до норм конфіденційності.