АНКЕТА КЛІЄНТА

Просимо уважно Вас відповісти на наступні запитання, які пов'язані зі станом Вашого здоров'я. Ваші відповіді є необхідними для планування порядку та способів надання послуг. Невірне вказання даних чи приховування інформації несе за собою ризики. Заклад НЕ несе відповідальності і має право відмовити в обслуговуванні при наданні невірної інформації.

АНКЕТА КЛІЄНТА

Ваше прізвище, ім'я та по батькові

Дата народження

Телефон

Ел.адреса (доступ до історії рекомендацій лікаря)

Де Ви фактично проживаєте? Чи плануєте переїзд? (в інше місто чи закордон)

Звідки Ви дізнались про наш центр?

Чи страждаєте Ви на які-небудь хронічні хвороби?

Чи маєте Ви захворювання або скарги з боку печінки та жовчного міхура?

Чи маєте Ви захворювання або скарги з боку шлунково-кишкового тракту?

Алергічні реакції та захворювання (кропив'янка, набряк Квінке, анафілаксії, дерматити, синусити)

Чи бувають у Вас панічні атаки? Чи боїтеся замкнутого простору?

Чи приймаєте медикаменти протягом останніх 6 місяців?

Чи вживаєте зараз вітаміни, БАДи, трави?

Що саме Вас турбує на даний момент?

Чи були/є висипання на зоні спини, декольте чи інших частинах тіла?

Чи приймаєте або приймали ізотретиноїн (Акнетин, Роаккутан тощо)?

Чи вживаєте Ви оральні контрацептиви?

Ваш больовий поріг

Чи знаходитесь на терапії з психотерапевтом?

Чи знаходитесь під наглядом психіатра?

Ви палите?

Чи займаєтесь спортом?

Наявність інфекційних захворювань (гепатит, туберкульоз і т.д.)

Чи є стабільною Ваша вага?

Скільки разів на день Ви харчуєтесь?

Чи вживаєте молоко та творог?

Чи споживаєте надмірно солодощі, випічку?

Ви вагітні чи годуєте груддю?

Коли востаннє відвідували косметолога/дерматолога?

Чи відвідуєте Ви солярій? З якою періодичністю?

Ваш артеріальний тиск

Ін'єкційні процедури коли-небудь проводилися?

Апаратні процедури коли-небудь проводилися?

Доглядові процедури коли-небудь проводилися?

Схильність до набряків, судинні зірочки

Ваш стул

Перенесені операції

Який Ваш домашній догляд за обличчям?

ДЛЯ ЖІНОК

ПІБ, підпис